一种药物在晚期患者中确认了抗肿瘤活性之后，能不能用到更早的治疗阶段？对伏美替尼和EGFR PACC突变来说，这个问题落在三个具体场景里。晚期不可手术的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，依靠药物控制影像上可见的肿瘤；可以手术的患者在术前用药，要在控制肿瘤的同时处理合并症，把手术机会保住；肿瘤被完全切除之后，体内已没有可测量的病灶，治疗要回答的是复发能否推迟。

伏美替尼恰好在这三个时点都积累了PACC及相关罕见突变的观察：专门PACC队列的晚期活性[1]、复合PACC患者的术前病理完全缓解（pCR）[2]、罕见EGFR突变患者的术后无病生存（DFS）随访[3]。晚期看到的作用，手术前后能否同样兑现，是这三个时点连起来要回答的问题。

一、治疗时点变了，要回答的问题也变了

三个时点的治疗目的不同，医生衡量治疗效果的方式也随之不同。晚期不可手术的患者，能争取的是肿瘤缩小和控制的延续，效果由影像测量的缓解及缓解持续时间来记录。术前阶段多出一层：药物在控制肿瘤的同时，患者正在等待手术，合并症也必须处理到能耐受手术的程度；而且手术本身带来了晚期不会有的机会——切下来的肿瘤组织能直接回答影像回答不了的问题：肿瘤细胞是否已被清除干净。到了完全切除之后，可测量的病灶已随标本离开身体，“缩小了多少”失去评价对象，要关心的是复发何时出现、能否推迟，观察指标换成无病生存——患者保持未复发、未死亡状态的时长。

这条前移路线不能从经典突变的资料外推而来。PACC突变不是简单的罕见突变“大杂烩”，而是特指一类会导致P环和αC螺旋压缩，使药物结合口袋变形的突变亚型。相较于传统按外显子划分的方式，这种结构功能导向的分类更能反映出对于同一药物敏感性的差异[4]。敏感性既然随结构类型而变，伏美替尼对这类突变是否有效、有效到什么程度、能否走到手术前后，就要看PACC患者在各个时点自己的结果。

二、晚期PACC：以月计的持续缓解

晚期PACC患者的观察来自FURTHER研究的PACC扩展队列：60例携带EGFR PACC突变的局部晚期或转移性NSCLC患者，既往均未用过EGFR-TKI，按1:1随机接受伏美替尼160 mg或240 mg每日一次；其中47例在晚期阶段未接受过任何全身治疗，为初治（一线）患者，另13例接受过其他系统治疗但未用过EGFR-TKI[1]。队列专门限定PACC突变，读出的缓解率才属于这类结合口袋变形的突变，而不是混入其他类型后的平均值。

结果在初治240 mg组给出了直接答案：22例疗效可评价患者中，经盲态独立中心审评（BICR）确认的客观缓解率（ORR，经复查确认达到缓解标准的患者比例）为68.2%，最佳ORR（按治疗期间记录到的最佳缓解统计，不要求复查确认）达81.8%，中位无进展生存期（PFS）16.0个月[1]。缓解不仅来得早——多数患者在首次肿瘤评估时即出现——而且维持得久：中位缓解持续时间（DoR）14.6个月，这个数字要靠中位随访16.5个月的累积观察才能读出[1]。“对PACC有效”因此不是一过性的影像变化，而是以月计的持续抗肿瘤作用。

这份以月计的持续作用，也是向手术前后走的前提：倘若伏美替尼在晚期PACC患者中连确认缓解都拿不到，术前控瘤、术后推迟复发就都无从谈起；正因为确认了这里的活性，更早时点的用药才值得尝试。对复合PACC患者来说，这份依据最为具体：这类患者的突变由PACC位点与其他EGFR位点共同构成，初治240 mg组中，复合PACC患者的确认缓解为9/12[1]，说明药物对复合结构同样有效；下面这例术前患者携带的G719C+S768I正属此类——对他这样的患者而言，术前用药的目的正是依托这份敏感性，在等待手术的窗口里控住肿瘤、保住手术机会。FURTHER的更新结论支持把240 mg推进后续全球III期研究，不过那项研究仍在晚期一线范围之内，回答的仍是晚期问题；手术前后要回答的是另外两个问题——肿瘤切下来之前能否等到手术，切干净之后复发能否推迟。

三、术前窗口：控制肿瘤、处理合并症、衔接手术

术前用药的观察落在一个真实患者的等待窗口里[2]。患者65岁，胸部CT发现左下叶3 cm肿物，支气管镜活检证实为非小细胞癌；二代测序（NGS）检出EGFR 18外显子G719C（等位基因频率44.24%）与20外显子S768I（47.71%）复合突变，未发现其他驱动基因突变。准备手术时，术前检查又发现两处合并问题——颅脑MRA示右颈内动脉C5段疑似动脉瘤样突起，心电图示心房扑动伴心动过速——多学科讨论（MDT）后评估为暂不适合手术。

此时治疗必须同时完成两件事——等待期间肿瘤不能进展，合并症要处理到能够耐受手术。两条线因此同期展开：心脏专科处理心脏情况，2025年5月1日起患者口服伏美替尼160 mg每日一次——这是该病例报告采用的剂量，选择理由原文未说明[2]。5月12日随访，肿瘤已明显缩小、无不良反应；7月1日影像学评估达到完全缓解，距开始用药约2个月。此后再次经MDT讨论，患者接受胸腔镜左下肺叶切除加系统性淋巴结清扫。

标本给出了影像给不出的答案。影像上的完全缓解，说明肿瘤已经缩小到影像看不见；但看不见不等于不存在，瘤床里是否还残存着显微镜下才能辨认的活肿瘤细胞，影像无法直接回答。对切除标本做的病理检查，正是在细胞层面回答这个问题：瘤床内未见残存的存活肿瘤细胞（坏死约占40%，其余为纤维肉芽组织等间质成分），清扫的淋巴结全部未见转移，pCR由此成立[2]——术前约两个月的用药，已经把这位患者肿瘤组织内的存活细胞清到零。这个病例同时摆出了术前阶段的真实结构：肿瘤控制防止等待期进展，合并症处理恢复手术条件，两件事缺一件，手术窗口都难以成立。

四、术后辅助：32例罕见EGFR队列的无病生存随访

肿瘤完全切除之后，治疗的问题换成复发能否推迟。手术再彻底，体内仍可能留下影像探不到的微量残留病灶；对付这样的残留，依靠的正是药物对这类突变的清除能力——术前病例已经显示，这份能力可以把肿瘤细胞清到零。2026年世界肺癌大会（WCLC）报告的一项回顾性队列观察了这一问题：32例IA–IIIB期罕见EGFR突变NSCLC患者（19外显子缺失与L858R被排除）在肿瘤完全切除后接受伏美替尼辅助治疗[3]。

队列中例数最多的G719X（23例）与S768I（17例），正是术前那例患者携带的G719C与S768I所在的两个位点，也是晚期与术前观察所覆盖的变异类型；两位点人数可以重叠，复合形式并不少见，另有7例其他罕见变异（包括20外显子插入与L861Q等）。分期上，IA–IB期23例、占71.9%[3]，多数患者在肿瘤尚局限时便已完成切除——而肿瘤完全切除后，体内已没有可测量的病灶，辅助治疗的决定，恰恰要在切除完成之后作出，其效果也只能靠随访中的复发情况来观察。

随访回答的是术后阶段自己的问题：数据截止2026年6月8日，中位随访19.13个月，中位DFS尚未达到，作者报告的2年DFS率为86.9%（95%置信区间74.0–100.0）、2年总生存率为100.0%[3]；任何级别治疗相关不良事件13例，3级及以上为0，无剂量中断与减量，仅1例停药，作者报告耐受良好、未见新的安全信号[3]。辅助治疗的剂量原文未报告。

这组随访还要放回当前的治疗格局中掂量：2026年9月，伏美替尼用于EGFR突变NSCLC术后辅助治疗的新适应症上市申请获国家药监局受理[5]，但受理不等于获批，且申请对应的是19外显子缺失或L858R置换突变的经典突变人群——罕见突变患者的辅助治疗至今没有获批选择。这32例的无病生存与耐受性随访，正是这类患者目前能参考的直接观察。

五、三个时点合起来看

表1 伏美替尼在PACC及相关罕见突变患者中三个治疗时点的观察

表1注：三项观察分别来自前瞻性随机剂量探索研究、个案报告与回顾性单臂队列，设计与终点各不相同，数字只在各自研究内成立，跨时点不能比较大小；2年DFS为作者报告的估计值，该队列无对照、随访尚短。

三个时点各自回答自己阶段的问题，前一个时点的结果又为后一个时点的选择提供依据：晚期以月计的持续缓解，说明伏美替尼对这类口袋变形的突变有真正的控制力，在更早的时点用药因此有了理由；术前病例显示，这份控制可以深达病理层面的完全清除，并帮患者在合并症处理妥当后如期接受手术；术后32例的无病生存与耐受性随访，则开始回答最后一个问题——完全切除的肿瘤，能否靠药物守住不复发。

落到手术前后，两项观察各自的治疗意义也随之清楚。术前用药，是用药物敏感性换取手术条件：肿瘤控制住、合并症处理好，手术才等得来，切除标本的pCR进一步说明，这段等待换来的是细胞层面的完全清除。术后用药，则是用可耐受的辅助治疗守住无病状态：在至今没有获批选择的罕见突变人群中，这32例的随访提供了直接的参照。无论在晚期控制肿瘤、在术前衔接手术还是在术后辅助，治疗要兑现的价值始终是同一类：更长的疾病控制、更少的不良反应、更轻的治疗负担。治疗时点在变，衡量疗效的指标也随之改变，患者希望从药物中得到的东西没有变——伏美替尼在PACC及相关罕见突变中的治疗前移，为的正是把这份价值从晚期一路带到手术前后的患者面前。

参考文献

[1] Le X, Yu Y, Zhao Y, et al. Updated clinical results from FURTHER: a study of firmonertinib in TKI-nave advanced NSCLC with EGFR PACC mutations. 2025 IASLC World Conference on Lung Cancer（WCLC 2025，巴塞罗那，2025-09-06–09），会议海报.（数据截止2025-06-03）

[2] Liu S, Zhang J, Dong Y, et al. Favorable response to third-generation TKI furmonertinib in a patient with early-stage non-small cell lung cancer harboring rare compound EGFR mutations: Exon 18 G719C and Exon 20 S768I — A Case Report. Front Oncol. 2026;15:1714432. doi:10.3389/fonc.2025.1714432

[3] Fan B, Wu Y, Lei Q, et al. Firmonertinib as adjuvant treatment for completely resected stage IA-IIIB NSCLC patients with EGFR uncommon mutations. WCLC 2026会议海报，报告编号P1.158.（数据截止2026-06-08）

[4] Robichaux JP, Le X, Vijayan RSK, et al. Structure-based classification predicts drug response in EGFR-mutant NSCLC. Nature. 2021;597(7878):732-737. doi:10.1038/s41586-021-03898-1

[5] 上海艾力斯医药科技股份有限公司. 伏美替尼新增适应症上市许可申请获国家药监局受理，用于EGFR突变非小细胞肺癌（NSCLC）术后辅助治疗[EB/OL]. 2026-09-21. https://allist.com.cn/newsd/101/3122.html

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